病院見学申込 見学申込フォーム 氏名※ カナ氏名※ 性別※ 男 女 年齢※ 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 歳 所属大学及び 学部名・病院名※ 学年 (既卒の方は○○年卒)※ 住所※ 〒 - 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 連絡先 TEL (自宅) - - 連絡先 TEL (携帯)※ - - E-mail※ 見学希望日※ 第1希望 第2希望 第3希望 希望見学部署※ [医学部の方] 診療科のスケジュールによっては希望日にお受けできないことがあります。 最大で午前と午後に分けて2診療科まで見学していただけます(午前・午後は診療科の都合によりこちらで決めさせていただきます)。 循環器内科 呼吸器内科 血液内科 腎臓内科 糖尿病・内分泌内科 神経内科 消化器内科 小児科 外科 呼吸器外科 乳腺・内分泌外科 心臓血管外科 血管外科 脳神経外科 皮膚科 泌尿器科 産婦人科 眼科 耳鼻いんこう科 放射線治療科 放射線診断科 整形外科 麻酔科 歯科口腔外科 救急科 病理診断科 [医学部以外の方] 薬剤師 診療放射線技師 臨床検査技師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 臨床工学技士 管理栄養士 歯科衛生士 視能訓練士 医療ソーシャルワーカー 夜間救急外来見学希望※ あり なし 17:15から救外当直の見学が出来ます。見学終了時間は特に定めていませんので、ご自身の都合で結構です。日中に見学する診療科とは別に見学していただけます。 宿泊施設(無料)の利用希望日 就寝と入浴のみ可能な施設です。タオル・洗面用具などはご持参ください。 見学に関する希望