診療コラム

泌尿器科部長　初瀬 勝朗

泌尿器科領域のがんの手術では傷が小さく体の負担が少ない腹腔鏡下手術が普及しています。最近では手術支援ロボットを用いた腹腔鏡下手術が広がってきています。本邦では、2012年より前立腺癌に対するロボット支援前立腺全摘除術が保険適用となりました。当院では2018年に手術支援ロボット「ダヴィンチXi」を導入しました。また2018年には、腎臓癌に対するロボット支援腎部分切除術が適用となり、ロボット手術の有用性から適応疾患も増えて使用の機会は増加しています。一宮市立市民病院では以下のロボット支援手術を行っています。

前立腺は骨盤の一番奥にあり、術野を確保しにくい部位に存在します。従来の開腹手術や腹腔鏡下手術に比べ、ロボットを用いた手術では近接した拡大視野で、繊細な器具の動きや手振れ補正によって、組織の剥離が正確に行えます。血管や神経周囲の剥離が丁寧に行えるため、術中出血量の減少、術後の合併症である尿失禁の減少や男性機能の温存にも効果的です。実際に術後尿失禁の程度は開腹手術よりも軽減されており、パッドの利用枚数は減少しています。また傷口が小さく術後の回復も早いため、患者さんには優しい治療です。局所前立腺癌に対する手術は、ロボット支援手術下がすでに主流になっていると言えます。

腎臓癌に対して、以前は患側腎ごと摘出する腎摘除術が主体でしたが、近年は可能な限り腎臓機能を温存する目的で、腫瘍周囲のみ摘出する腎部分切除術を行う傾向にあります。腎部分切除術の適応は、腫瘍の取り残しがなく安全に行える、7㎝以下の腫瘍が主になります。

ロボットを用いることで、三次元で立体的な拡大視野で行うことができ、腫瘍の位置を正確にとらえながらより繊細な手術を行うことができます。人間の手の関節以上に自由度の高いロボットアームを用いることで、細やかで繊細な剥離・切開操作や腫瘍を摘出した後の縫合を丁寧かつ速やかに施行できます。これは術者のストレスを軽減するとともに、手術を受ける患者さんの負担軽減にも繋がるものと考えています。

腫瘍が大きく（7cm以上）や腎臓の中心部に近く位置する腫瘍に関しては、根治性や合併症を考慮し腎摘除術を選択することがあります。その場合でも、開腹手術に比して小さな切開で手術を行うことができます。

腎盂尿管がんは、上部尿路と言われる腎臓の内部にある腎盂や、腎臓から膀胱へ尿を運ぶ尿管から発生するがんです。尿の通り道であるため、再発や進展のリスクを考慮し、腎臓と尿管を一体として摘出する「腎尿管全摘除術」が標準的な治療となります。尿管の膀胱につながる部分（膀胱壁の一部）も同時に切除します。手術は全身麻酔下に行い、腹部に数か所の小さな切開を加えて手術支援ロボットを設置します。まず腎臓周囲の組織を丁寧に剥離し、腎臓を腹腔内で遊離します。その後、尿管を膀胱近くまで慎重に剥離、切除し、膀胱壁の一部を含めて摘出します。がんの進行度や部位によっては、周囲のリンパ節郭清を併せて行うことがあります。腎臓から尿管の膀胱付着部あたりまで、展開が必要となるため、従来の開腹手術では皮膚切開が長くなり（約20～30ｃｍ）術後の創部痛にて回復が遅れがちになります。ロボット支援手術では、創部が小さく出血量や術後の痛みが軽減され低侵襲な手術が可能となり、術後の回復が比較的早く、早期の離床や日常生活への復帰が期待されます。
ただし、すべての患者さんに同様の結果が得られるわけではなく、病状や体格、既往歴などによっては、手術時間が長くなる場合や、開腹手術へ変更する可能性もあります。
ロボット支援腎尿管全摘除術が適しているかどうかは、がんの部位や進行度、腎機能、全身状態などを総合的に判断して決定します。当院では、十分な説明と情報提供を行い、患者さんとご家族と相談しながら、最適な治療方針を選択しています。

膀胱全摘除術は、主に筋層浸潤性膀胱がんや、再発を繰り返す高リスクの表在性膀胱がんに対して行われ、膀胱をすべて摘出する手術です。がんの広がりに応じて、膀胱周囲のリンパ節を切除するリンパ節郭清を同時に行います。また、男性では前立腺・精嚢、女性では子宮・卵巣・膣の一部を併せて切除します。
ロボット支援膀胱全摘術は内視鏡手術支援ロボットを用いて行い、従来の開腹手術と比べて、より精密で低侵襲な治療が可能となりました。
手術は全身麻酔下にて行い、腹部に数か所の小さな切開を加えて手術支援ロボットを設置します。膀胱摘除後は、尿を体外へ排出するための「尿路変更術」が必要になります。
尿路変更の方法には、腹部に小さな開口部を作り尿を袋にためる回腸導管、腸を利用して膀胱の代わりとなる袋を作る代用膀胱造設などがあり、年齢、全身状態、腎機能、生活背景、患者さんの希望を踏まえて選択します。
開腹をせず繊細な操作が可能なロボット支援手術では、出血量の軽減や術後の痛みの軽減、回復の早さが期待されます。（すべての患者さんに同様の効果が得られるわけではありません。手術時間が長くなることや、病状によっては開腹手術へ変更する可能性もあります。）ロボット支援膀胱全摘術が適しているかどうかは、がんの進行度、全身状態、既往歴などを総合的に判断する必要があります。当院では、十分な説明と情報提供を行い、患者さんと相談しながら最適な治療方針を決定しています。