診療コラム

血管外科医長　森前 博文 

大動脈壁の一部が全周性または限局性に拡大または突出した状態を言います。大動脈瘤の主な原因は動脈の老化現象いわゆる動脈硬化です。成人の大動脈の正常径は一般に胸部で30mm、腹部で20mmとされており、正常径の1.5倍すなわち胸部で45mm、腹部で30mmを超えて拡大した場合に大動脈瘤と呼びます。大動脈瘤の何が恐ろしいかというと、自覚症状がないまま大きくなり破裂することです。大動脈瘤破裂は近年の診療体制の整備や周術期管理の進歩により救命率は少しずつ改善されてきていますが、依然致死率80%以上と高い疾患です。大動脈瘤の手術の適応は紡錘状動脈瘤であれば、胸部60mm、腹部50mm以上が推奨されていますが、年齢、体格、性別や大動脈瘤の形態・形状、拡大速度によってはこれに達していなくても手術の適応になります。

先に書いたように、破裂前の動脈瘤は大半が無症状です。画像検査（レントゲン・C T・MRI・超音波検査）、腹部に拍動性腫瘤の触知などで偶発的に診断されることが多いのですが、大動脈瘤の部位や大きさ、拡大速度によっては稀に併発症状を呈します。症状がないため気が付かないうちに大きくなって動脈瘤が破裂すると激烈な痛みと出血部位に応じて胸痛、背部痛、腹痛、腰痛などが急に出現します。出血による血圧低下、意識消失などショック状態となり多くは短時間で致命的になります。

残念ながらまだ内科的治療のみで縮小させることはできません。動脈瘤は通常年に3~5mmずつ拡張します。いずれ手術が必要になります。その間、内科的治療により、瘤の拡大・破裂の予防と動脈硬化に関連した心血管イベントのリスクの低減を目指します。具体的には高血圧（目標130/80以下）、脂質異常症、糖尿病、呼吸器疾患などの治療・禁煙です。大動脈瘤の手術治療は、患者さんの年齢、全身状態、瘤の部位、瘤の性状などで決定されます。動脈瘤を直接人工血管で置換する手術と血管内治療であるステントグラフト内挿術、またその両方を組み合わせたハイブリッド治療があります。人工血管置換術は以前から行われている手術で、安全性及び長期成績が安定した確実な方法です。非破裂瘤では第一選択となる治療です。開腹し直接動脈瘤を露出させ、人工血管に取り替える手術です。一度治療すればその部分の再発・トラブルがほとんどないのが利点ですが、手術が身体に与える侵襲が大きく、手術自体が成功しても、術後に体力がなかなか回復しなかったり、いろいろな合併症が生じる可能性があるという欠点があります。一方、ステントグラフト内挿術は、通常の外科手術では耐えられない可能性のある患者さんにも低侵襲で行うことが可能です。大動脈瘤の前後に、カテーテルの中に収納したステントと言う金属のバネに人工血管（化学繊維）を巻いたステントグラフトを鼠径部（脚のつけ根）から挿入し留置します。ステントグラフトが動脈瘤の前後を橋渡しするので、動脈瘤への血流は遮断され動脈瘤に圧（血圧）がかからなくなり、破裂の予防ができます。ただし、すべての患者さんにこの治療方法が適応されるわけではなく、動脈瘤の部位や形状、性状で判断されます。動脈瘤内に血流が残ってしまったり（エンドリーク）、ステントグラフトの位置が経過でずれてしまうなど、手術後にも瘤の拡大が続き追加治療が必要になる場合があるのが欠点です。

腹部大動脈瘤に単するステントグラフト内挿術　(腎動脈チムニーステント)

一宮市立市民病院の血管外科では、大動脈瘤手術という危険度の高い手術を受ける患者さんにとって、どの方法が最善であるのか十分に考えて説明し、患者さんやご家族の不安を取り除いてしっかり納得していただくよう努めています。また、一般的には手術が困難と言われた場合でも、当科では外科手術と血管内治療を組み合わせたハイブリッド手術であったり、使用できる手術デバイスを加工して工夫したり、どうにか治療できる方法はないか検討しています。動脈瘤のことで不安や疑問のある患者さんはお気軽にご相談ください。