診療コラム

血管外科医長　森前 博文

下肢閉塞性動脈硬化症は、足が冷たく、少し歩いただけでふくらはぎや太ももが重く感じたり、痛くなったりして休み休みしか歩けなくなります。以前よりも歩く距離が短くなるため、特にお年寄りの方は外に出るのも億劫になってきます。この疾患の認知度は心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化性疾患と比べてもまだまだ低いため多くの患者さんは治療することなく、年齢のせいだ、脚力が低下したせいだと諦めて過ごされている方も多いようです。

なぜ歩行時の痛みが出るのでしょうか。歩くためには下肢には酸素や栄養が必要です。これらは動脈によって全身に運ばれます。歩行時には下肢の筋肉は安静時に比べて10倍以上の血液が必要となると言われています。その動脈は高血圧・脂質異常症・糖尿病・喫煙・加齢・透析などの危険因子により動脈硬化を呈します。 動脈硬化の進行は、動脈の柔軟性を失い、内腔が狭くなります。この動脈狭小化による血行障害により下肢血流が低下するため、歩行時に脚が痛むなどの症状を生じます。動脈硬化は急ではなく徐々に進んできます。長年の喫煙により気付かないうちに動脈硬化が進行していたり、未治療の糖尿病で診断された時には動脈硬化がひどく進行していることもあります。一度動脈硬化が進行してしまうとそれをなくして元に戻すことは困難です。

下肢閉塞性動脈硬化症の何が怖いのでしょうか。下肢動脈硬化症の患者さん100 人を5年間調査すると、足の傷が治らなくなり足の切断が必要になったのは5人（5%）でしたがが、30人（30%）もの方が亡くなっていました。亡くなった方の75%は心筋梗塞・脳卒中が原因でした。また、生存している患者さんの25%が心筋梗塞，脳卒中を発病していました。つまり、下肢閉塞性動脈硬化症が生じると，脚が壊疽になって，脚を切らないといけないことも深刻ですが、それ以上に心筋梗塞、脳卒中で命を落とす危険が高くなるということが深刻です。それは、動脈硬化は全身の血管に等しく生じるためです。脚の血管に病的動脈硬化が見つかった患者さんは、深刻な病気(心筋梗塞・脳卒中・下肢壊疽)を発病しないように、食事・運動・禁煙といった生活習慣改善や高血圧、脂質異常、糖尿病に対する薬物治療を徹底し、全身の動脈硬化の予防に努めることが重要になります。

それでは、下肢閉塞性動脈硬化症の治療には何があるのでしょうか。下肢の血流をよくする方法として、血管内治療と外科的血行再建術とがあります。

血管内治療は、いわゆるカテーテル治療のことを指します。カテーテル治療は、傷口が小さく（低侵襲）、入院期間も短期間ですむことが多いことから、近年広く行われるようになりました。カテーテルとは、細長い丈夫なストローのような管で、脚の付け根や腕から穿刺し治療すべき病変まで挿入し、その中に治療道具であるバルーンやステントを通過させて病変部を拡張することで血流を改善します。カテーテル治療には、主にバルーン治療(風船治療)、ステント治療があります。バルーンとは非常に細いカテーテルの先端に風船が付いており、それを狭窄・閉塞部で膨らますことで、病変部を拡張する治療のことです。主に脚の付け根（鼠径部）から末梢の大腿動脈（脚の付け根から膝くらいまでの動脈）や膝下動脈（膝から下の動脈）といった比較的細めの動脈で使用されます。大腿動脈病変では、1年で40～50%程度の再狭窄（治療した部位がまた狭くなること）があることが大きな問題でしたが、最近では再狭窄を抑えるために薬（パクリタキセル）が塗られたバルーン（薬剤溶出性バルーン）やステント（薬剤溶出性ステント）が登場し再狭窄の減少が報告されており、一宮市立市民病院でも使用しています。
ステント治療は金属の金網であるステントや人工血管であるステントグラフトを用いて病変を拡張する治療です。主に大動脈や腸骨動脈（足の付け根より上の動脈）や大腿動脈といった比較的太い動脈で使用されます。

外科的血行再建術には、閉塞した動脈に迂回路を作るバイパス手術と閉塞または高度狭窄した病変部分を直接取り除く血栓内膜摘除術があります。バイパス手術は中枢と末梢に吻合できる性状の良い動脈が存在すれば可能で、血管内治療と異なり閉塞した動脈の病変の長さや性状（石灰化）は問題にはなりません。バイパス材料としては自家静脈（患者自身の静脈、最もよく用いられるものは大伏在静脈）と人工血管があり、バイパスを作る部位により用いる材料は異なります。鼠径部より上の動脈病変（大動脈・腸骨動脈）に対しては、人工血管が使用されます。鼠径部より末梢の動脈（大腿・膝窩・下腿動脈）のバイパスでは自家静脈が用いられることが多く、長期成績も自家静脈が人工血管より優れています。ただし、静脈の大きさや性状によっては使用できないこともあります。
血栓内膜摘除術は、閉塞あるいは高度狭窄した動脈を直接切開し、血流障害の原因となった病変部分を取り除く手術です。その後、残った動脈壁を直接縫合閉鎖するか術後の狭窄を予防するために自家静脈や人工血管、ウシ心膜でパッチを当てる処置を追加する（パッチ形成術）こともあります。バイパスと異なり短い病変に対して行われ、特に血管内治療が有効でない鼠径部の病変に対して多く施行されます。手術範囲は小さく、局所麻酔下で治療可能であるため、バイパスに比較し低侵襲です。
一般的に外科的血行再建術は血管内治療に比べ長期の成績は優れているというメリットはあるものの、侵襲が大きく入院期間が長いというデメリットもあり、いずれの治療法を選択するかは患者さんの全身状態（手術に耐えられるかどうか、どの程度の生命予後が期待できるか）、動脈閉塞病変の部位や長さ、足病変の重症度（潰瘍・壊死の有無・範囲）などを考慮して決める必要があります。当科では、血管内治療・外科的血行再建術のどちらの治療も行うことができるため、患者さんにとっての最適な治療を選択し提供できます。

足の指やかかと、くるぶしが黒く変色し壊死してしまった場合、脚の切断が必要となる場合があります。しかし適切な治療を受けることで、脚の切断を回避できる可能性があります。足の壊死は、足の心筋梗塞として考えていただくと理解しやすくなります。心筋梗塞は命に直結しますが、足の壊死（足の心筋梗塞）は足の命、つまり足自体の機能含めた予後に直結します。壊死の小さい状態で適切な血行再建ができれば、足の大部分を残すことを期待できます。ただし、足の壊死は、感染を併発して急激に進行する場合も少なくありません。小さな壊死が数日で大きくなることもあります。足の心筋梗塞と考えればうなずけると思います。
足の壊死の主な原因は先に記載したように、動脈硬化による血流不足で、その原因は加齢・糖尿病・透析などが挙げられます。このような患者さんがもし、脚の大切断（膝下もしくは膝上での切断）を受けることになると、その後の日常生活に大きな影響を受けます。また、切断部位によっては、歩行できなくなる可能性が極めて高くなります。このため、大切断を可能な限り避けなければなりません。基本的に足の壊死に対する重症度評価は（1）傷の大きさ、（2）血流の状態、（3）合併する感染の程度で行われます。適切な治療が行われたとしても、傷みが制御できない、血流改善が不十分、感染が制御できない場合に大切断が検討されることになります。しかし大切断手術では周術期リスクが高いことが知られており、切断後 30 日以内に死亡や重篤な合併症を発症するリスクが高くなります。大切断の判断は、極めて専門的な知識が必要であるため、安易に切断を勧められた場合、再考する必要があります。