ドクターインタビュー

心血管内治療部長　田代 詳

大動脈弁狭窄症は、心臓の出口の逆流防止のための弁が開かなくなり心臓に負担がかかる病気です。症状が出現すると予後は非常に悪く、致命的な病気でもあります。人工弁に置換する手術以外に有効な治療はないのですが、高齢となってから発症するため、多くの患者さんが手術治療を受けることができませんでした。近年、低侵襲のカテーテル手術での弁置換術が可能となり、高齢者でも安全に治療することが可能となりました。その治療に積極的に取り組んでいる一宮市立市民病院田代詳医師に話を聞きました。

心臓は全身に血液を送るポンプですが、その出口にある弁が硬くなり、開きが悪くなる病気が大動脈弁狭窄症です。症状としては、典型的には３つの症状があるとされます。胸の圧迫感や締め付けられるような鈍痛の発作である「狭心症」、意識を失ってしまう「失神」、労作時の息切れや、むくみなどの「心不全」などです。こうした症状が出現すると予後は非常に悪く、突然死することもあります。ただし、この病気の多くは高齢者で発症し、胸の症状や息切れ症状などを「年のせい」と思ってしまうことや、弁の狭窄は突然悪くなるのではなく少しずつ悪くなるため症状も少しずつ悪くなり、本人も家族も気づきにくいといった理由で発見が遅れることが多いという点に注意が必要です。

基本的に治療法は4つ考えられ、一つ目は薬物治療ですが、これは有効性が認められた薬剤はなく残念ながら多少の症状の緩和が期待できるのみです。二つ目はカテーテルを使用しバルーンで狭くなった大動脈弁を拡張する治療です。しかし、こちらも治療効果は一時的で根本的な治療ではなく、症状緩和や根治術までの時間を作る治療として使用します。

根治術としては弁置換術のみが有効であり、これには開胸外科手術とカテーテルを用いた経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI、タビ）の２つがあります。外科手術は確実性が高いものの、心臓を停止させる必要があり体への負担がやや大きくなります。比較的体力のある若い方が対象となります。カテーテル手術であるTAVIは体への負担は非常に少ないですが、合併症によっては緊急の開胸手術が必要となる場合があり、基本的には外科治療が困難な高齢の方や合併症の多い患者さんが対象となります。

大動脈弁狭窄症による症状がある方や精査により重症と判断された方が根治術の適応となります。その中で従来の外科的治療が、年齢や併存する病気などによりリスクの高いと判断された方がTAVIの治療適応になります。当院では根治術の適応となる患者さんをどのように治療するかを循環器内科、心臓血管外科を中心としたハートチームで競技をした上で治療法の選択をしています。 また当院では年間50例以上のTAVIを行っており、尾張西部医療圏で初のTAVI専門施設に2022年10月に認定されました。これにより今まで保険診療での治療適応外であった透析患者さんへのTAVIも当院で施行可能となっています。

カテーテル手術の一般的な合併症である出血や脳梗塞などの塞栓症のほかに、弁輪部の破裂や心臓穿孔、ペースメーカーの手術が必要となる徐脈性不整脈、留置した人工弁の脱落や感染などがあげられます。これら合併症の発生率は日本のデータでは約６～７％程度、死亡率は１～２％とされます。これは外科的手術のできない高齢者を対象とした数値ですので、その危険性は低く、安全な手術であるといえます。

90%以上の患者さんで、カテーテルは太ももの付け根の動脈から入れていきます。一番太い管を入れる部分も傷口としては１ｃｍ程度の傷ですみます。手術が終了して５時間後には座って食事をとることができ、翌日には手術前と同様か、より楽に歩行することができます。

高齢者の治療の難しいところは、いかに体力を落とさずに治療できるかというところだと思います。しかしながら、治療が遅れることによってもともとの体力が大きく低下してしまい、その後心臓を治療しても体力は回復できないということもあります。実際に、治療を一度拒否して、その後治療を受けた患者さんは、最初から治療を受けた患者さんよりも予後が悪くなるといった報告もあります。大切なことは症状を年齢のためと決めつけない、治療できる病気を見逃さない、そして、治療のタイミングを遅らせないことです。